КГУЗ “ККБСМЭ”, г. Красноярск

Актуальность проблемы дифференциальной диагностики наркотических отравлений очевидна для каждого судебно-медицинского эксперта. По данным официальных источников в РФ, число лиц употребляющих наркотические вещества, постоянно и неуклонно увеличивается и как следствие увеличивается число смертельных исходов.

Биохимические критерии наркотического отравления базируются на исследованиях параметров крови, наглядно иллюстрирующих работ>’ внутренних органов в условиях интоксикации.

Основным критерием острых и хронических отравлений наркотическими веществами является результат судебно-химического исследования. Для диагностики отравлений также используются данные гистологического анализа и морфологические признаки. Не всегда результаты этих исследований дают однозначный ответ. Поэтому рассматривается возможность использования в комплексе с другими методами биохимических показателей.

Целью данной работы явился анализ биохимических показателей при опийных наркотических отравлениях.

Работа была выполнена на практическом секционном материале.

Исследовалась кровь, моча, взятые у умерших от различных причин. Всего исследовано 60 случаев от лиц обоего пола в возрасте 20-80 лет, которые были разбиты на две группы: 1 группа – контрольная сюда были включены умершие от острой кровопотери, механической асфиксии, пневмонии, черепно-мозговой травмы, 2 группа – умершие от наркотического отравления (опиаты).

Статистический анализ проводили с использованием программы Microsoft Excel.

Исследование глюкозы у умерших от наркотического отравления выявило выраженную гипергликемию и глюкозурию. Концентрация глюкозы в крови достоверно увеличивалась в среднем в 2 раза и составила 9,3±1,5 мм/л (контроль 4,49±0,39 мм/л), в моче в 2,3 раза и составила 10,95±1,9 мм/л (контроль 4,68±0,66 мм/л).

Определение активности АХЭ у половины умерших от отравления наркотиками выявило достоверное увеличение активности АХЭ в крови до 439,9±16,86 Ех/гНЬ (контроль 339,4±9,85 Ех/гНЬ).Это возможно связано с преобладанием холинэргических черт регуляции гомеостаза при развивающейся под действием наркотических веществ гипоксии. Концентрация ацетилхолина при этом увеличивается и как следствие увеличивается активность АХЭ его катаболизирую-щей. Но такая картина не была характерна для всех случаев отравления опиатами. У трети умерших наблюдалось значительное снижение активности АХЭ в крови до 168,32±35,46 Ex/мл в ряде случаев сопровождающееся низкими концентрациями мочевины 1,96 ±0,12, что свидетельствует о нарушении функции печени. Нарушение функции почек наблюдалось в 20% случаев, концентрации мочевины и креатинина при этом в крови были выше нормальных (мочевина 14,3±0,45 мм/л, креатинин 0,424±0,01мм/л).

Исследование активности а-амилазы в крови проводилось под контролем свободного гемоглобина, который составил в пробе 0,38-18г/л. Норма амилазы, определенная нами для трупной крови была значительно выше клинической и составила 42,27±5,12 мг/с л. В крови умерших от отравления наркотиками активность фермента достоверно увеличивалась и составила 91,86±12,1 мг/сл. В моче была обнаружена лишь тенденция к увеличению. В контрольной группе активность фермента в моче составила 13,2±2,52 мг/сл, при отравлении наркотиками 26,36±7,57 мг/сл. Полученные результаты объясняются действием опиатов на систему пищеварения в результате которого происходит спазм фатерова соска, задержка экскреции панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки и всасывание в кровь составных элементов панкреатического секрета, в частности амилазы.

Концентрации миоглобина в крови и моче, умерших от наркотического отравления достоверно увеличены и составляют в крови 0,09189±0,003474 г/л в моче 0,0000720±0,0000234 г/л (в контрольной группе кровь – 0,005085±0,0004356 г/л, моча – 0,0000213±0,0000088 г/л). Что свидетельствует о токсическом поражении организма.

Проведенное исследования ряда показателей крови и мочи в трупах лиц, умерших от отравления наркотиками (опиатами) показало достоверное изменения некоторых из них. Исследование глюкозы и миоглобина в крови и моче, активности АХЭ и а-амилазы в крови, мочевины и креатинина в крови может использоваться для комплексной диагностики отравления наркотиками.

Биохимические критерии наркотической интоксикации / Асташкина О.Г. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.

библиографическое описание: Биохимические критерии наркотической интоксикации / Асташкина О.Г. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.

код для вставки на форум:

Биохимические критерии наркотической интоксикации базируются на исследованиях параметров крови (возможно исследование мочи), наглядно иллюстрирующих работу внутренних органов в условиях интоксикации, и представляют несомненный интерес для исследователей. На сегодняшний день в судебно-медицинской экспертизе используются биохимические методы, позволяющие определять ряд показателей крови, мочи и органов даже в гнилостно измененном материале (глюкоза, гликоген, мочевина, креатинин, миоглобин и некоторые другие).

Согласно литературным данным при диагностике опийной наркотической интоксикации в большинстве случаев был обнаружен миоглобин в моче, при этом, чем ниже была концентрация опиатов, тем чаще реакция на миоглобин была положительной. Обнаружение миоглобина в моче и жидкости из перикардиальной полости в сочетании с трофическими нарушениями на коже свидетельствуют о длительном коматозном состоянии и наступлении смерти в более поздние сроки после введения наркотических веществ (Павленко Е.Ю., Зимина Л.Н. с соавт, 2003). По концентрации миоглобина возможно установить повреждение мышечной ткани, токсическое поражение организма. Высокие концентрации миоглобина в перикардиальной жидкости наблюдались у трупов лиц, злоупотребляющих наркотиками (Асташкина О.Г., 2003). Гипергликемия и глюкозурия наиболее часто наблюдалась в случаях с токсической концентрацией опиатов в крови. По мере снижения концентрации наркотиков количество наблюдений с гипергликемией уменьшалось. Выявлено, что морфинный наркоз приводит к развитию гипергликемии и глюкозурии. Динамика изменений концентрации глюкозы крови, гликогена в печени и скелетной мышце помогает решить вопрос о быстроте наступления смерти при остром отравлении наркотическими веществами (Павленко Е. Ю., Зимина Л. Н. с соавт., 2003). Показатели мочевины и креатинина, билирубина и уробилиногена характеризуют состояние печени и почек. Повышенное содержание креатинина и мочевины указывает на нарушение функции почек. Отсутствие мочевины в крови, наличие билирубина в моче может свидетельствовать о нарушении функции печени. Нормальные показатели мочевины и креатинина в крови, отсутствие билирубина в моче свидетельствуют об отсутствии нарушений функции печени и почек, что характерно для молодых наркоманов, у которых не успевают развиться указанные нарушения (Асташкина О.Г., 2003).

Существует ряд исследований, посвященный иммунодиагностике наркоманий. Однако, реальное применение таких методов важно для клинических исследований материалов от живых лиц, т.к. проводятся в сыворотке крови, где гемолиз и элементы гниения недопустимы. Энзимологические и иммунохимических методы являются наиболее перспективными в наркологии, так как иммунные и ферментные ответы являются самыми “чуткими” индикаторами метаболических перестроек в организме наркомана (Чернобровкина Т.В., 1991).

Впервые иммунодиагностические исследования в наркологии были проведены в 70-х гг. С целью лабораторной диагностики хронической интоксикации у наркоманов исследовались показатели функционального состояния печени у наркоманов. На основании результатов сравнительных исследований разных групп больных наркоманией Чернобровкиной Т.В. были выделены своеобразные “биохимические синдромы” наркотической интоксикации. Они представлены определенными сочетаниями нарушенных биохимических показателей сыворотки крови – главным образом, активности ферментов печеночного и сердечного профиля (ферментопатиями) и содержания некоторых липидных фракций (липидемиями). Наиболее заметно реагирующими на систематическую наркотизацию и диагностически значимыми ферментами сыворотки крови являются гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), аминотрансферазы (АСТ и АЛТ), креатинфосфокиназа (КФК) и ее изоформы КФК-МВ и КФК-ВВ, гидроксибутиратдегидрогеназа (ГБДГ) и изофермент лактатдегидрогеназы ЛДГ₁, щелочная фосфатаза (ЩФ), лейцинаминопептидаза (ЛАП). Наиболее информативными при наркотизме показателями липидного обмена оказались уровни общего холестерина (ХС) и общих фосфолипидов (ФЛ), а также фракции ХС и ФЛ в составе липопротеидов высокой плотности (a-ХС и a-ФЛ, соответственно) (Чернобровкина Т.В., 1991). Установлено, что ни одна из форм наркотизации не копирует другую по спектру измененных параметров крови (ферментопатии и липидемии). При опийной наркомании часто отмечается исчезновение одного из нормальных изоферментов ГГТ, наряду с малоизмененной общей активностью ГГТ, и избирательное увеличение активности ЛАП, а также заметное снижение уровня общих ФЛ и a-ХС с соответствующим повышением индекса атерогенности. Таким образом, при наркомании морфинного типа было установлено изменение изоферментного спектра сывороточной гамма-глутамилтрансферазы. Анализ изоферментного спектра гамма-глутамилтрансферазы дает возможность выявить хроническое злоупотребление опиатами со степенью достоверности 100% (Чернобровкина Т.В., 1991). Однако, эта методика, включающая в себя исследование электрофоретических фракций в полиакриламидном геле со спектрофотометрическим сканированием является достаточно трудоемкой, требующей высокой квалификации исполнителя и, следовательно, не может рассматриваться как способ рутинной лабораторной диагностики (Сучкова С.Н., Томилин В.А., 1995).

В экспериментах на животных было показано, что длительное введение морфина стимулирует образование специфических антител к морфину, нейтрализующих фармакологический эффект наркотика. Антитела против морфина участвуют в формировании механизма толерантности и зависимости к опиатам. В 1989 г были попытки выявить антитела к морфину в сыворотке крови наркоманов. О наличии антител судили по связыванию меченного 3 Н или 14 С морфина с иммуноглобулиновой фракцией сыворотки крови наркоманов. Достоверное увеличение связывания морфина сыворотками крови героиновых наркоманов по сравнению со здоровыми, свидетельствующее о наличии специфических противоморфиновых антител, было выявлено только в одной работе. Указанные изменения отмечены у 40% больных (Гамалея Н.Б., 1989). В дальнейшем это направление стало развиваться. Гамалея Н.Б. и Паршин А.Н. (1991) провели углубленный анализ уровня сывороточных иммуноглобулинов у больных опийной, эфедроновой, гашишной наркоманией по сравнению с группой здоровых лиц, а также у больных, злоупотребляющих седативно-снотворными препаратами. У больных опийной и эфедроновой наркоманиями было отмечено повышение уровней иммуноглобулинов G и M классов в сыворотке крови.

Гамалея Н.Б. и Паршин А.Н. совместно с О.Ю. Полевой и сотрудниками разработали метод твердофазного иммуноферментного анализа для выявления антител к морфину, эфедрину и каннабиноидам в сыворотке крови людей. В качестве антигенов для выявления противолекарственных антител были использованы специально синтезированные конъюгаты психотропных препаратов с белками. В качестве пероксидазного маркера применяли пероксидазу хрена, связанную с антителами к иммуноглобулинам человека классов G и М. Субстратом ферментативной реакции служил ортофенилендиамин (ОФД), оптическую плотность измеряли при 492 нм. Выявляемые разработанным методом антитела к морфину встречались в среднем у 75% опийных наркоманов. Частота ложноположительных результатов при исследовании выборки из 400 человек составила 7-9%. Многофакторный анализ с применением алгоритма Байэса показал, что одновременный учет нескольких иммунологических показателей (уровней иммуноглобулинов классов G, А и М и антител к морфину) позволяет установить правильный диагноз опийной наркомании в 84% случаев (Гамалея Н.Б., Паршин А.Н., 1991). По данным Гамалеи Н.Б., Векшиной Н.Л. с соавт. (1991) морфин стимулирующе влияет на активность аценилатциклазы лимфоцитов больных алкоголизмом и опийной наркоманией в отличие от здоровых людей.

Мягковой М. А. и соавторами (2001) пpоведен комплекс исследований твеpдофазным иммунофеpментным методом уpовня иммуноглобулинов, связывающих моpфин, биогенные амины и опиоидный пептид деpмоpфин, у больных, злоупотpебляющих наpкотическими веществами. Установлено, что пpи pазвитии наpкотической зависимости пpоисходят изменения, пpоявляющиеся в увеличении синтеза иммуноглобулинов, связывающих нейpомедиатоpы опиоидной и моноаминовой пpиpоды. Использование иммунофеpментного анализа для опpеделения антител к опиатам позволяет выявить скpытые фоpмы наpкомании в случае отсутствия употpебляемого вещества в оpганизме.

Таким образом, помимо стандартных биохимических методов, применяемых в судебно-медицинской практике, в качестве дифференцирующего признака в лабораторной диагностике хронической наркотической интоксикации можно использовать показатель уровня антител к наркотикам, иммуноглобулинов, а также, при наличии сыворотки крови, воспользоваться описанными Чернобровкиной Т.В. “биохимическими синдромами”, представленными ферментными и липидными сдвигами.

Патоморфологические изменения внутренних органов при сочетанной интоксикации алкоголем и наркотиками / Гиголян М.О., Штарберг А.И., Черемкин М.И. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 58-61.

Механизм наступления смерти при ингаляции бутана / Клевно В.А., Тархнишвили Г.С. // Судебная медицина. — 2018. — №4. — С. 27-29.

По данным Всемирной организации здравоохранения отравления наркотическими препаратами в России на сегодняшний день выходят на второе место после алкогольной интоксикации. Токсическое действие таких препаратов обусловлено снижением возбудимости кашлевого и дыхательного центров головного мозга, угнетающим воздействием на центральную нервную систему, а также возбуждением вагусного нерва.

В зависимости от способа введения и дозы наркотического средства зависит скорость развития наркотического отравления. Так, например, если при внутривенном введении действие препарата развивается в течение первых минут, тогда как при внутримышечном или энтеральном пути введения эффект может развиться в течение первых двух часов.

Классификация наркотических препаратов

На сегодняшний день наркотические препараты классифицируют следующим образом.

• Опиаты: натуральные (Кодеин, Омнопон, Морфин), синтетические (Мединтил, Промедол), полусинтетические (героин).
• Препараты из конопли: гашиш, марихуана, масло.
• Кокаин: листья кокаина, кокаиновая паста, крек.
• Амфетамины и неамфетамины: Первитин, Эфедрин.
• Галлюциногены: синтетические (ЛСД), натуральные (отравление ядовитыми грибами).
• Гипнотические и седативные препараты: барбитураты (снотворные средства – Фенобарбитал), бензодиазепины (седативные средства – Седуксен, Нозепам).
• Прочие наркотические средства: Димедрол, Пипольфен, Клофелин.

Отравление опиатами

После введения препаратов этой группы наступает ощущение прилива тёплой волны к голове. В момент интоксикации наркоманы умиротворённые, очень быстро наступает сонливость. После частичного выведения препарата наблюдается абстинентный синдром (психические расстройства, возникающие после приёма наркотического препарата), который длится ещё около трёх недель. Этот период характеризуется раздражительностью, агрессией, мышечными болями, судорогами, расстройствами пищеварения. Привыкание к данной группе препаратов обычно развивается чрез месяц регулярно употребления. Первыми признаками наркотического отравления опиатами являются:

• сужение зрачков (миоз);
• сухие, бледные кожные покровы;
• снижение температуры тела (ниже 36 градусов по Цельсию);
• жжение и зуд лобной области и кончика носа;
• дизартрия (нарушение речи);
• атаксия (нарушение координации движений);
• тотальная гипестезия (снижение чувствительности);
• поверхностное, нерегулярное дыхание;
• брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений).

Опийный наркоман отличается от других безразличием к окружающему, апатией, необщительностью. Чаще всего такие лица выглядят старше своих лет.

Группа таких препаратов в первую очередь угнетает дыхательный центр, поэтому при передозировке заметно замедляется дыхание, вплоть до его отсутствия. Поэтому при возникновении наркотического отравления необходимо оказать первую помощь.

Отравление кокаином

Препараты этой группы получают из листьев коки. На сегодняшний день в медицинской практике такие препараты являются мощнейшим обезболивающим средством при последней стадии рака. Оказывает стимулирующее действие на центральную нервную систему. В отличие от действия морфина не вызывают седацию и урежение дыхания. Основными признаками наркотической интоксикации кокаином являются:

• мидриаз (расширение зрачков);
• общая слабость;
• тахикардия (учащение сердечных сокращений);
• головокружение;
• одышка в покое;
• делирий (зрительные и слуховые галлюцинации);
• дезориентация в окружающем пространстве.

Люди, принимающие кокаин, по клинической картине совпадают с душевнобольными пациентами. В момент наркотического опьянения больному кажется, что его окружает большое количество людей или мелких животных (насекомых). Причём одни из них настроены против него, а другие его жалеют, сопереживают ему. Поэтому в такие моменты пациенты выстраивают длительные монологи, могут напасть на случайного прохожего.

Первой помощью при отравлении наркотиками кокаиновой группы является:

• вызвать скорую медицинскую помощь;
• промыть желудок слабым солевым раствором;
• дать энтеросорбенты (активированный уголь);
• уложить больного набок (во избежание аспирации рвотными массами);
• дальнейшее лечение будет проводиться в стационаре (в палате интенсивной терапии).

При выраженной гипертермии (перегреве организма) назначаются антипиретики (Парацетамол), при артериальной гипертензии – вводится нитропруссид натрия, вводят седативные препараты, подключают к кислороду и устанавливают суточный монитор для постоянного наблюдения за состоянием пациента.

Каннабиноидное отравление

При применении этой группы наркотических веществ состояние человека постоянно меняется. Изначально можно наблюдать отчётливую эйфорию, которая резко сменяется на дисфорию (тревожная тоска). Марихуана оказывает как седативное, так и стимулирующее действие на организм человека. Основными симптомами наркотического отравления группы каннабиноидов являются:

• смена настроения;
• тахикардия (учащение сердечных сокращений);
• повышение артериального давления;
• жажда, сухость во рту;
• мидриаз (расширение зрачков).

Первая помощь при отравлении этими наркотическими веществами должна включать в себя:

• вызвать бригаду скорой помощи;
• уложить больного набок;
• при пероральном приёме наркотика (гашиш) следует промыть желудок слабым солевым растром, вызвать рвоту;
• дать адсорбирующие средства;
• форсированный диурез (фуросемид);
• дать выпить горячий крепкий чай.

Галлюциногенное отравление

К веществам этой группы относятся психодислептики (ЛСД, семена ипомеи, Эрготамин, мускатный орех). Опасностью этой группы является его доступность. Так, если препараты ЛСД являются запрещёнными, то галлюциногенные грибы распространены повсеместно. Такие грибы могут проявить себя по-разному (от незначительного дискомфорта и диареи до удушающего эффекта). Принято выделять следующие симптомы наркотического отравления галлюциногенными веществами:

• учащение пульса;
• повышение артериального давления;
• мидриаз (расширение зрачков);
• тремор (дрожание) рук;
• сухость кожных покровов;
• эйфория;
• дезориентация;
• слуховые и зрительные галлюцинации;
• нарушение координации движений.

Первая помощь при отравлении галлюциногенными веществами включает в себя:

• вызвать бригаду скорой помощи и указать на признаки отравления наркотиками;
• промыть желудок слабым солевым растром, вызвать рвоту;
• дать энтеросорбенты (активированный уголь);
• дальнейшая терапия проводится в палате интенсивной терапии стационара
• быть готовым провести реанимационные мероприятия до приезда скорой помощи.

Отравление психостимуляторами

К психостимуляторам относится большой круг препаратов, оказывающих стимулирующее действие на физическую и умственную деятельность. Но при применении больших доз таких препаратов возникают отравления. Первая стадия характеризуется повышенным эмоциональным напряжением, человек болтлив, возможна агрессия. Далее, преобладают признаки интоксикации:

• тошнота;
• рвота;
• головная боль;
• диарея.

При тяжёлой степени такого отравления наблюдается постепенное угасание сознания больного, температура тела снижается, артериальное давление падает, возможны судороги. В таком случае необходима незамедлительная реанимационная помощь больному.

• вызвать скорую помощь;
• прекратить введение препарата;
• промыть желудок слабым солевым растром (если больной находится в сознании);
• дать энтеросорбенты (активированный уголь);
• дальнейшее лечение будет проводиться в условиях стационара.

Отравление снотворными препаратами

К снотворным средствам относятся, те препараты, которые при определённых условиях способствуют наступлению сна. При передозировке данными препаратами очень быстро наступает летальный исход.

• угнетение центральной нервной системы (кома);
• угнетение дыхания;
• зрачки изначально узкие, затем вследствие кислородного голодания расширяются;
• нарушение выделительной функции почек.

• вызвать бригаду скорой помощи;
• удалить яд из желудка, путём промывания
• связать токсины с помощью энтеросорбентов (активированный уголь);
• введение 2% раствора гидрокарбоната натрия (с целью уменьшения всасывания яда);
• форсированный диурез (фуросемид).

Токсикомания

Токсикомания очень схожа с наркоманией своей симптоматикой и возможными последствиями. Единственным отличием является то, что вещества, используемые токсикоманами, не занесены в список запрещённых средств. К таким веществам относятся бензин, ацетон, клей и многие другие. Велика вероятность быстрого привыкания к некоторым медикаментам при самолечении (например, снотворные средства). После длительного применения при отмене такого препарата наблюдается абстинентный синдром:

• тремор конечностей;
• бессонница;
• раздражительность;
• головные боли;
• потливость.

При отравлении наблюдаются:

• тошнота;
• рвота;
• головные боли;
• шаткость походки;
• смазанность речи.

• вызов скорой помощи;
• прекращение введения токсического вещества;
• доступ свежего воздуха;
• дальнейшее лечение проводится в условиях стационара (изначально необходимо купировать интоксикационный синдром, затем снять признаки абстиненции и в дальнейшем проводить коррекцию соматических нарушений).

К великому сожалению за последние два десятилетия уровень передозировок различными наркотическими препаратами вырос настолько, что данные состояния можно отнести к эпидемии. Лечение этого контингента людей является не самой простой задачей. Оно включает комплекс медицинских и социальных мероприятий. Реализация выполнения такого лечения в полной мере сопряжена с моральными и материальными затратами, но положительного исхода можно добиться не всегда.

Сведения о скрининге на злоупотребление психоактивными веществами (ПВЗ) и его диагностике обобщены в таблице ниже.

– Анализы мочи для диагностики отравления психоактивными веществами (ПВЗ). Анализы мочи на психоактивные вещества (ПВЗ) включают два типа процедур: скрининговые (первичные) и окончательные (подтверждающие).

Для скрининга обычно используют быстрые и недорогие методы. Окончательные анализы призваны хотя бы частично отсеять ложноположительные результаты.

– Проверка на рабочем месте. Обязательные нормативы Федеральных программ по наркологической проверке на рабочих местах требуют применения для скрининга иммуноаналитических методов, а для подтверждения результатов — газовой хроматографии или масс-спектрометрии.

– Скрининговые анализы. Показания. Вескими основаниями для проведения скрининга на психоактивные вещества (ПВЗ) являются заметное ухудшение или отклонения в поведении, настроении, рассудительности и мышлении (галлюцинации, паранойя, шизофрения) у молодого человека; ухудшение успеваемости или прогулы учебы/работы; антиобщественное поведение, например хроническая ложь, воровство и неуважение чужих прав; неоднократное насилие в отношении людей или посягательства на чужую собственность; серьезные депрессивные или биполярные расстройства настроения; попытки самоубийства; необъяснимое утомление у человека; хронический вазомоторный ринит; припадки или кома неясной этиологии; недавнее окончание лечения по поводу зависимости от марихуаны, кокаина или опиатов.

Взятие проб. Непрерывный контроль. Путь пробы мочи для анализа на психоактивные вещества (ПВЗ) необходимо документировать с момента ее забора на протяжении всей транспортировки в этикетированной запечатанной таре и во время анализа. Если пробу берут без наблюдения, необходимо сразу же зарегистрировать рН, температуру и плотность. У свежей мочи температура должна составлять 33—36 °С, а рН — от 4,6 до 8,0.

Хранение. Пробу мочи можно хранить при комнатной температуре до 3 сут или в холодильнике до 1 нед, а для длительного хранения (недели — месяцы) лучше всего замораживать при температуре —6,6 °С или ниже. Если планируется анализ на ЛСД, мочу надо держать в темном месте.

Наблюдение после анализа. Если проба оказалась положительной, окончательные выводы следует делать, исходя из результатов дополнительных периодических или нерегулярных анализов.

Пороговый уровень. Пороговый уровень устанавливается изготовителем аналитического оборудования и показывает, при какой выявленной концентрации вещества высока статистическая вероятность того, что результат не является ложноположительным. Результаты ниже стандартного порогового уровня считаются отрицательными, даже если более чувствительный метод или иной пороговый уровень отнес бы их к положительным.

Пороговый уровень устанавливают с учетом чувствительности конкретного аналитического метода, перекрестных реакций, накопленного опыта и методики, выбранной для подтверждения результатов (обычно это газовая хроматография — масс-спектрометрия).

– Окончательные анализы. Стандартным методом окончательного токсикологического анализа считается газовая хроматография — масс-спектрометрия (ГХ/МС). Она способна определить большинство ПВЗ и их метаболиты с чувствительностью до нескольких нанограммов на миллилитр. Положительный результат иммуноанализа подтверждают самыми точными методами ГХ/МС, включающими ионизацию путем электронной бомбардировки, трехионный мониторинг и определение ионных соотношений.

Если речь не идет о судебно-медицинской экспертизе, результаты тонкослойной хроматографии (TCX) можно подтверждать жидкостной хроматографией высокого разрешения (ЖХВР) или газожидкостной хроматографией (ГЖХ). ГЖХ полезна для выявления в моче и крови алкоголя и летучих вдыхаемых веществ. При ЖХВР ультрафиолетовый, флюоресцентный или электрохимический детектор, установленный на выходе из колонки, позволяет измерять концентрации психоактивных веществ (ПВЖ) с большими чувствительностью и специфичностью, чем ТСХ. При ГЖХ также применяют разные типы детекторов, например азотно-фосфорный.

Перекрестно реагирующие вещества. Широко распространенные вещества, дающие перекрестные реакции при скрининговом иммуноанализе, приведены в таблице ниже.

Пробы мочи, направляемые на анализ психоактивных веществ (ПВЗ), необходимо проверять на креатинин. Если его уровень ниже 4,0 ммоль/л, отрицательные результаты по психоактивными веществами (ПВЗ) могут быть недействительными.

1. Определите, нужен ли скрининг. Оправдан ли он интересами здравоохранения или производственными проблемами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами?

2. Определите цель скрининга. Должен ли анализ выявлять только официально запрещенные средства или будет частью более общей программы по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами, включая алкоголь, безрецептурные или рецептурные лекарства?

3. Определите необходимый тип анализа. Какие вещества он должен выявить?

4. Определите частоту скрининга. Проводить ли его при приеме на работу, периодически или в связи с несчастными случаями и авариями на производстве? В настоящее время, по-видимому, юридически почти решен вопрос о необходимости проведения скрининга мочи при приеме на работу; однако остаются существенные проблемы, касающиеся рандомизированного периодического скрининга.

5. Выберите подходящую лабораторию, способную обеспечить бесперебойное обслуживание и проведение окончательных (подтверждающих) анализов при положительных результатах первичного скрининга.

6. Составьте протокол работы в случае положительных результатов анализа еще до внедрения программы скрининга. (Неразумно дожидаться результатов скрининга при приеме на работу, чтобы потом обсуждать, как поступить с кандидатом на место.)

7. Определите стоимость программы, учитывая возможные расходы на окончательные анализы.

8. Помните о не учтенных скринингом веществах, способных влиять на работоспособность, например об алкоголе, рецептурных или безрецептурных лекарствах.

9. Помните об ограничениях скрининга. Возможны ложноположительные результаты. В идеале скрининг должен сочетаться с более широкой программой борьбы со злоупотреблением психоактивными средствами, в том числе с просветительской работой среди служащих и руководителей предприятия.

10. Будьте реалистами. Скрининг не решает проблемы злоупотребления психоактивными веществами.

• Подмена проб мочи проверяемым (мочой не употребляющего психоактивных веществ человека или яблочным соком)

• Порча пробы путем разведения водой, хлоридом натрия, уксусом, нашатырным спиртом, гидрохлоритом натрия или мыльным раствором

• Помехи, обусловленные применением отпускаемых без рецепта лекарств или потреблением пищевых продуктов, особенно при проверке на амфетамины (симпатомиметики) и опиаты

• Ошибки, связанные со сбором или хранением проб (грязная посуда, неотфильтрованная мутная моча, хранение при комнатной температуре в течение 4 сут и более, действие яркого света (разрушает ЛСД)

• Технические ошибки, связанные с ненадежностью оборудования, его редкой калибровкой, нехваткой положительных и отрицательных контрольных проб, недостаточной “прогретостью” техники, избытком растворителя (тонкослойная хроматография), колебаниями температуры (иммуноанализ с ферментативным усилением), повторным использованием материала из прошлых положительных проб

• Административные ошибки, связанные с анализом не тех проб, неправильной маркировкой, неаккуратной регистрацией результатов, неверным написанием фамилий

Читайте также: